ویروس HPV چیست؟

HPV یا Human Papillomavirus نام یک گروه بسیار رایج از ویروس ها است. آنها در اکثر افراد مشکلی ایجاد نمی کنند، اما برخی از انواع آن می توانند باعث زگیل تناسلی یا سرطان شوند.

HPV ها را می توان به انواع پوستی و مخاطی طبقه بندی کرد:

انواع پوستی اپیتلیوم سنگفرشی پوست را آلوده کرده و زگیل های معمولی، کفی و مسطح ایجاد می کنند که معمولاً در دست ها، صورت و پاها ایجاد می شوند. انواع خاصی از پوست نیز در Epidermodysplasia verruciform، یک اختلال نادر خانوادگی که به ایجاد زگیل های پوستی بزرگ مرتبط است که می توانند به سرطان پوست تبدیل شوند، شناسایی شده است.
انواع مخاطی غشاهای مخاطی را آلوده می کند و می تواند باعث نئوپلازی دهانه رحم در بزرگسالان و همچنین زگیل های آنوژنیتال در کودکان و بزرگسالان شود.

HPV های مخاطی به دو نوع پرخطر و کم خطر طبقه بندی می شوند. انواع پرخطر HPV در ایجاد و پیشرفت سرطان دهانه رحم نقش دارند (4، 5).

تا به امروز، 15 نوع HPV به عنوان پرخطر طبقه بندی شده اند که شامل HPV-16، 18، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 68، 73 و 82 می شود. HPV-16 و 18 به عنوان شایع ترین انواع HPV در سراسر جهان در نظر گرفته می شوند و مسئول تقریباً 70٪ از تمام موارد سرطان دهانه رحم هستند (6، 7). HPV های کم خطر با زگیل های خوش خیم اپیتلیوم دهان و تناسلی در بزرگسالان و همچنین کودکان مرتبط بوده اند و به ندرت در تومورهای بدخیم یافت می شوند. انواع مختلف HPV از نظر توزیع بافتی، پتانسیل انکوژنیک و ارتباط با بیماری های متمایز آناتومیک و بافت شناسی متفاوت است.

HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) چیست؟

HPV گروهی از بیش از 200 ویروس مرتبط است که برخی از آنها از طریق رابطه جنسی واژینال، مقعدی یا دهانی منتقل می شوند. انواع HPV مقاربتی به دو گروه کم خطر و پرخطر تقسیم می شوند.

HPVهای کم خطر عمدتاً هیچ بیماری ایجاد نمی کنند. با این حال، چند نوع HPV کم خطر می تواند باعث ایجاد زگیل در ناحیه تناسلی، مقعد، دهان یا گلو شود.

HPV های پرخطر می توانند باعث ایجاد چندین نوع سرطان شوند. حدود 14 نوع HPV پرخطر از جمله HPV 16، 18، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 66 و 68 وجود دارد. دو مورد از آنها، HPV16 و HPV18، مسئول هستند برای اکثر سرطان های مرتبط با HPV.

متداول ترین ژنوتیپ HPV ژنوتیپ 16 با فراوانی 61٪ است، پس از آن HPV 18 (10٪) و HPV 45 (6٪) در رده های بعدی فراوانی قرار دارند.

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) چگونه پخش می شود؟

بسیاری از انواع HPV بر دهان، گلو یا ناحیه تناسلی تأثیر می گذارد. گرفتن آنها آسان است.

شما می توانید HPV را از موارد زیر دریافت کنید:

هرگونه تماس پوست به پوست ناحیه تناسلی
رابطه جنسی واژینال، مقعدی یا دهانی

اکثر افراد در زندگی خود به نوعی از HPV مبتلا می شوند. از آنجا که HPV هیچ علامتی ندارد، بنابراین ممکن است ندانید که آیا آن را دارید یا خیر. HPV شایع ترین عفونت ویروسی دستگاه تناسلی است. اکثر زنان و مردان فعال جنسی در مقطعی از زندگی خود به این بیماری مبتلا می شوند و برخی ممکن است به طور مکرر به این بیماری مبتلا شوند. بیش از 90 درصد از جمعیت های آلوده در نهایت عفونت را از بین می برند.

اگرچه اکثر عفونت‌های HPV خود به خود برطرف می‌شوند و بیشتر ضایعات پیش سرطانی خود به خود برطرف می‌شوند، این خطر برای همه زنان وجود دارد که عفونت HPV ممکن است مزمن شود و ضایعات پیش سرطانی به سرطان مهاجم دهانه رحم تبدیل شوند.

15 تا 20 سال طول می کشد تا سرطان دهانه رحم در زنان با سیستم ایمنی طبیعی ایجاد شود. در زنانی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند، مانند آنهایی که عفونت HIV درمان نشده دارند، تنها 5 تا 10 سال طول می کشد.

شرایط مرتبط با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV):

اغلب اوقات HPV هیچ مشکلی ایجاد نمی کند. در برخی افراد، برخی از انواع HPV می توانند باعث ایجاد موارد زیر شوند:

زگیل ناحیه تناسلی
تغییرات غیر طبیعی در سلول ها که گاهی اوقات می تواند به سرطان تبدیل شود. انواع HPV مرتبط با سرطان انواع پرخطر نامیده می شوند.

سرطان های مرتبط با HPV پرخطر عبارتند از:

سرطان دهانه رحم
سرطان مقعد
سرطان آلت تناسلی
سرطان فرج
سرطان واژن
برخی از انواع سرطان سر و گردن

دو نوع ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus) (16 و 18) مسئول تقریباً 50 درصد از پیش سرطان های دهانه رحم با درجه بالا هستند. سرطان دهانه رحم چهارمین سرطان شایع در بین زنان در سراسر جهان است، با حدود 604000 مورد جدید و 342000 مرگ در سال 2020. حدود 90% موارد جدید و مرگ و میر در سراسر جهان در سال 2020 در کشورهای با درآمد کم و متوسط رخ داده است (1). احتمال ابتلا به سرطان دهانه رحم در زنان مبتلا به HIV حدود6 برابر بیشتر از زنان بدون HIV است.

اگر سرطان دهانه رحم در مراحل اولیه تشخیص داده شود و به موقع درمان شود، قابل درمان است. علاوه بر این، در تمام مناطق جهان سهم HIV در سرطان دهانه رحم به طور نامتناسبی بر روی زنان جوان‌تر می‌افتد. در کشورهای با درآمد بالا، برنامه هایی وجود دارد که به دختران امکان می دهد علیه HPV واکسینه شوند و زنان به طور منظم غربالگری شوند و به اندازه کافی درمان شوند. غربالگری اجازه می دهد تا ضایعات پیش سرطانی در مراحلی که به راحتی قابل درمان هستند شناسایی شوند.

در کشورهای با درآمد کم و متوسط، دسترسی محدودی به این اقدامات پیشگیرانه وجود دارد و سرطان دهانه رحم اغلب تا زمانی که بیشتر پیشرفت نکرده و علائم ایجاد شود، شناسایی نمی شود. علاوه بر این، دسترسی به درمان ضایعات سرطانی (به عنوان مثال، جراحی سرطان، رادیوتراپی و شیمی درمانی) ممکن است محدود باشد و در نتیجه میزان مرگ و میر ناشی از سرطان دهانه رحم در این کشورها افزایش یابد. نرخ بالای مرگ و میر ناشی از سرطان دهانه رحم در سطح جهانی (نرخ استاندارد شده سنی در بین زنان: 13.3/100000 در سال 2020) می تواند با مداخلات موثر در مراحل مختلف زندگی کاهش یابد.

درمان عفونت های ویروس پاپیلومای انسانی ( human papillomavirus ):

هیچ درمانی برای HPV وجود ندارد. اکثر عفونت های HPV هیچ مشکلی ایجاد نمی کنند و در عرض 2 سال توسط بدن شما پاک می شوند. اگر HPV باعث مشکلاتی مانند زگیل تناسلی یا تغییر در سلول‌های دهانه رحم شود، درمان لازم است.

واکسیناسیون علیه human papillomavirus و غربالگری و درمان ضایعات پیش سرطانی یک راه مقرون به صرفه برای پیشگیری از سرطان دهانه رحم است.

کنترل جامع سرطان دهانه رحم شامل پیشگیری اولیه (واکسیناسیون علیه HPV)، پیشگیری ثانویه (غربالگری و درمان ضایعات پیش سرطانی)، پیشگیری سوم (تشخیص و درمان سرطان مهاجم دهانه رحم) و مراقبت های تسکینی است.

کنترل سرطان دهانه رحم: یک رویکرد جامع

استراتژی جهانی برای حذف سرطان دهانه رحم به عنوان یک مشکل بهداشت عمومی، که توسط مجمع جهانی بهداشت در سال 2020 تصویب شد، یک رویکرد جامع برای پیشگیری و کنترل سرطان دهانه رحم را توصیه می کند. اقدامات توصیه شده شامل مداخلات در طول زندگی است.

واکسیناسیون HPV:

در حال حاضر 4 واکسن وجود دارد که توسط WHO از قبل صلاحیت شده اند، که همگی در برابر انواع 16 و 18 HPV محافظت می کنند، که مشخص است حداقل 70 درصد از سرطان های دهانه رحم را ایجاد می کنند. واکسن 9 ظرفیتی از 5 نوع انکوژن HPV اضافی محافظت می کند که باعث 20 درصد بیشتر سرطان های دهانه رحم می شود. دو تا از واکسن ها همچنین در برابر HPV نوع 6 و 11 که باعث ایجاد زگیل های تناسلی می شوند، محافظت می کند.

آزمایش‌های بالینی و نظارت پس از بازاریابی نشان داده‌اند که واکسن‌های human papillomavirus در پیشگیری از عفونت‌های ناشی از عفونت‌های HPV، ضایعات پیش سرطانی درجه بالا و سرطان مهاجم ایمن و مؤثر هستند (3).

واکسن‌های HPV اگر قبل از قرار گرفتن در معرض HPV تزریق شوند، بهترین عملکرد را دارند. بنابراین، WHO برای پیشگیری از سرطان دهانه رحم، واکسیناسیون دختران 9 تا 14 ساله را توصیه می کند، زمانی که بیشتر آنها فعالیت جنسی را شروع نکرده اند.

برخی از کشورها شروع به واکسینه کردن پسران کرده اند زیرا این واکسیناسیون از سرطان های مرتبط با human papillomavirus در مردان و همچنین پیشگیری می کند.

واکسیناسیون HPV جایگزین غربالگری سرطان دهانه رحم نمی شود. در کشورهایی که واکسن HPV معرفی شده است، برنامه های غربالگری برنامه های غربالگری مبتنی بر جمعیت برای شناسایی و درمان پیش سرطان دهانه رحم و سرطان برای کاهش بروز سرطان دهانه رحم و مرگ و میر مورد نیاز است.

غربالگری و درمان ضایعات پیش سرطانی دهانه رحم

غربالگری

غربالگری سرطان دهانه رحم شامل آزمایش عفونت human papillomavirus برای تشخیص پیش سرطان و سرطان است و به دنبال آن درمان در صورت لزوم انجام می شود. آزمایش در میان زنانی انجام می شود که هیچ علامتی ندارند و ممکن است کاملاً سالم باشند. هنگامی که غربالگری عفونت HPV یا ضایعات پیش سرطانی را تشخیص می دهد، به راحتی می توان آنها را درمان کرد و از سرطان جلوگیری کرد. غربالگری همچنین می تواند سرطان را در مراحل اولیه که درمان پتانسیل بالایی برای درمان دارد، تشخیص دهد.

غربالگری باید از سن 30 سالگی در جمعیت عمومی زنان شروع شود، با غربالگری منظم با آزمایش HPV معتبر هر 5 تا 10 سال، و از سن 25 سالگی برای زنان مبتلا به HIV. زنان مبتلا به HIV نیز نیاز به غربالگری مکرر، هر 3 تا 5 سال، دارند.

آزمایش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) می تواند زنان در معرض خطر سرطان دهانه رحم را شناسایی کند. در حال حاضر روش‌های تشخیص مولکولی استاندارد طلایی برای شناسایی HPV هستند. سه دسته سنجش مولکولی موجود بر اساس تشخیص DNA HPV است و شامل (1) سنجش هیبریداسیون غیرتقویت شده، مانند هیبریداسیون سادرن بلات (STH)، هیبریداسیون دات بلات (DB) و هیبریداسیون درجا (ISH) است. ; (2) سنجش هیبریداسیون تقویت شده با سیگنال، مانند سنجش جذب هیبرید (HC2). (3) سنجش های تقویت هدف، مانند واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) و PCR درجا. STH به مقادیر زیادی DNA نیاز دارد، پر زحمت است و قابل تکرار نیست، در حالی که ISH فقط حساسیت متوسطی برای human papillomavirus دارد. حساسیت سنجش HC2 مشابه سنجش های مبتنی بر PCR است،

با حساسیت بالا با سیگنال به جای تقویت هدف به دست می آید. اما بسیار پر زحمت بوده و احتمال گزارش اشتباه مثبت کاذب و یا منفی کاذب در اثر انتشار آلودگی وجود دارد.تشخیص مبتنی بر PCR بسیار حساس و خاص است. از آنجایی که PCR را می توان بر روی مقادیر بسیار کمی از DNA انجام داد، برای استفاده در نمونه هایی با محتوای DNA پایین ایده آل است. در آینده، با پیشرفت تکنولوژی، سیستم‌های استخراج و تقویت DNA ویروسی سریع‌تر، حساس‌تر و خودکارتر خواهند شد. هم اکنون، سنجش مولکولی استاندارد طلایی برای شناسایی HPV است. اگر کسی بخواهد ویژگی های خاص هر روش را مشخص کند، باید به حساسیت و ویژگی بسیار بالای PCR و نیاز به تنها مقادیر کمی از الگوی DNA اشاره کرد.

لذا،WHO با دستورالعمل های به روز شده خود، اکنون کشورها را تشویق می کند تا از آزمایش های human papillomavirus مبتنی در ریل تایم برای غربالگری دهانه رحم، از جمله آزمایش HPV DNA و HPV mRNA استفاده کنند.آزمایش HPV-DNA سویه های پرخطر human papillomavirus را شناسایی می کند که تقریباً همه سرطان های دهانه رحم را ایجاد می کنند.

در دهه گذشته، کیتهای HPV جدید بر اساس تشخیص DNA با استفاده از روش‌های واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) به بازار آمده است. این آزمایشات معمولاً قادر به تشخیص هر یک از 14 ژنوتیپ پرخطر HPV (31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 66 و 68) و دو ژنوتیپ کم خطر (11و6)هستند. علاوه بر این، برخی امکان تعیین جداگانه ژنوتیپهای پرخطر و کم خطر HPV را ارائه می دهند. به طور کلی، رایج‌ترین ژنوتیپ‌های شناسایی شده HPV 16 و 18 هستند و برخی از تولیدکنندگان کیتهایی را نیز ارائه می‌دهند که می‌توانند ژنوتیپ‌های دیگر را شناسایی کنند. چندین مطالعه تفاوت های واضحی را بین حساسیت و اختصاصیت ژنوتیپ های مختلف HPV با توجه به خطر ابتلا به سرطان بین دو روش هیبریداسیون و ریل تایم نشان داده اند.

غربالگری بر HPV مبتنی بر ریل تایم در مقایسه با سیتولوژی:

چندین مطالعه تصادفی کنترل شده اروپایی بزرگ اخیر توانستند برتری غربالگری سرطان دهانه رحم مبتنی بر ریل تایم human papillomavirus را در مقایسه با هیبریداسیون و سیتولوژی نشان دهند. حساسیت بالاتر تست های HPV برای غربالگری در مقایسه با سیتولوژی معمولی نیز به وضوح نشان داده شد. در مطالعه ای، زنان بالای 30 سال با سیتولوژی غیرطبیعی را بدون توجه به وضعیت HPV آنها (زنان با سیتولوژی درجه بالا در مطالعه وارد نکردند) با زنانی که HPV 16 مثبت یا HPV 18 مثبت بودند، مقایسه کردند.

نتایج نشان دادند که در ابتدای مطالعه، بروز 10 ساله CIN 3+ در گروه سیتولوژی غیرطبیعی11٪ بود که این مقدار در مقایسه با گروه HPV 16 و HPV 18 به ترتیب 20٪ و 15٪ بود. علاوه بر این، حتی زنان با سیتولوژی طبیعی که HPV 16 یا HPV 18 مثبت بودند، در معرض افزایش خطر ابتلا به CIN 3+ (cervical intraepithelial neoplasia (CIN)) بودند.

لذا، توصیه میشود که آزمایش HPV 16 و HPV 18 برای غربالگری زنان بالای 20 سال انجام شود و در صورت مثبت بودن نتیجه کولپوسکوپی را توصیه می کنند. اگر یافته ها برای سایر ژنوتیپ های پر خطر HPV مثبت باشد، غربالگری مجدد پس از 1 سال را کافی می دانند.

در واقع، چگونگی غربالگری و همچنین پیگیری شرایط بیماران مبتلا به HPV از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است که این امر با استفاده از الگوریتم های ارائه شده توسط مجامع علمی مرتبط نظیر ASCCP و ACOG در سراسر دنیا اجرا می شود.

الگوریتمی که بیشترین موافق را به خود اختصاص داده است بدین شرح می باشد:

در صورتیکه بیمار مبتلا به تایپ های 16 و 18 باشد، این فرد به کولپوسکوپی ارجاع داده می شود.

در صورتیکه بیمار به هر کدام از انواع تایپ های پر خطر human papillomavirus (بجز ۱۶ و ۱۸) مبتلا باشد، تصمیم گیری های بعدی بر اساس نتیجه پاپ اسمیر صورت می گیرد بدین نحو که اگر پاپ اسمیر نرمال باشد عموما به بیمار پیشنهاد میشود که آزمایش HPV genotyping و پاپ اسمیر را یک یا دو سال بعد تکرار کند.

در صورتیکه پاپ اسمیر نرمال نباشد، غالبا فرد به کولپوسکوپی ارجاع داده می شود.

با توجه مطالب فوق، می توان نتیجه گرفت که مهمترین مسئله در گزارش آزمایش HPV Genotyping، تفکیک تایپ های ۱۶ و ۱۸ و همچنین شناسایی بقیه انواع پر خطر این ویروس با حساسیت و اختصاصیت بالاست.

شرکت فناوری بن یاخته با بهره گیری از متخصصان مولکولی و ویروس شناسی موفق به طراحی و توسعه کیت های غربالگری بیماری HPV در دو پلتفرم دولوله ای و پلتفرم ژنوتایپینگ 4 لوله ای شده است که که با بیشترین حساسیت و اختصاصیت قادر به شناسایی ویروس human papillomavirus می باشد. در زیر اطلاعات کیتهای شناسایی HPV شرکت فناوری بن یاخته با برند سین مورو تقدیم میگردد.

Technology	Real-time RT-PCR
Type of Analysis	Qualitative
Target Sequence	High risk genotypes: 68,59,58,56,52,51,45,39,35,33,31,18,16 Low risk genotypes: 6,11
Specificity	100 %
Sensitivity (LoD)	200 cp/ml
Reporting Units	Ct ( Ct<35 positive, 35<Ct<40 suspicious )
Extraction/Inhibition Control	PCR inhibition control
Validated Specimen	Cervical, penis and vagina swap, LCB, tissue
Storage	-20°C
Validated Extraction Methods	Every Nucleic Acid Extraction System
Validated Instruments	Qiagen Rotor-gene 6000, 3000 Real-time PCR System
	Mic Real-time PCR System
	ABI Quantstudio Real-time PCR System
	Mygo Real-time PCR System

درمان پیش سرطان دهانه رحم:

در صورت نیاز به درمان پیش سرطانی و رعایت معیارهای واجد شرایط بودن، درمان فرسایشی با کرایوتراپی یا فرسایش حرارتی توصیه می شود. هر دو درمان به یک اندازه موثر و بی خطر هستند و می توانند در یک کلینیک سرپایی انجام شوند.

در صورت عدم واجد شرایط بودن برای درمان فرسایشی یا در مواردی که مشکوک به سرطان دهانه رحم وجود دارد، زنان باید به سطح مناسبی از خدمات بهداشتی ارجاع داده شوند، جایی که می توان با کولپوسکوپی و بیوپسی ارزیابی مناسب را انجام داد. درمان اکسیزیون (LLETZ) می تواند در صورت لزوم ارائه شود، و در مورد سرطان یک برنامه درمانی فردی بسته به مرحله بیماری، شرایط پزشکی و ترجیحات بیمار، و در دسترس بودن منابع سیستم سلامت طراحی می شود.

مدیریت سرطان مهاجم دهانه رحم

هنگامی که یک زن علائم مشکوک به سرطان دهانه رحم را نشان می دهد، باید برای ارزیابی، تشخیص و درمان بیشتر به یک مرکز مناسب ارجاع شود.

علائم سرطان دهانه رحم در مراحل اولیه ممکن است شامل موارد زیر باشد:

لکه بینی نامنظم خون یا خونریزی خفیف بین دوره های قاعدگی در زنان در سنین باروری.

لکه بینی یا خونریزی پس از یائسگی؛

خونریزی بعد از رابطه جنسی؛ و

افزایش ترشحات واژن، گاهی اوقات بوی بد.

با پیشرفت سرطان دهانه رحم، علائم شدیدتری ممکن است ظاهر شوند از جمله:

درد مداوم پشت، پا یا لگن؛

کاهش وزن، خستگی، کاهش اشتها؛

ترشحات بدبو و ناراحتی واژن؛ و

تورم پا یا هر دو اندام تحتانی

بسته به اینکه سرطان به کدام اندام گسترش یافته است، سایر علائم شدید ممکن است در مراحل پیشرفته ظاهر شوند.

تشخیص سرطان دهانه رحم باید با بررسی هیستوپاتولوژیک انجام شود. مرحله بندی بر اساس اندازه تومور و گسترش بیماری انجام می شود. طرح درمان بستگی به مرحله بیماری دارد و گزینه هایی شامل جراحی، رادیوتراپی و